日本蘇生学会
事務局長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　年　　月　　日　

日本蘇生学会　登録事項変更届

会員番号		
フリガナ		
氏名		
　　変更日　　　年　　　月　 　日から

雑誌送付先	1.自　宅	
	2.勤務先	
　1.氏名変更　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2.雑誌送付先変更
フリガナ		
新氏名		
 　＊指定がない場合は自動的に勤務先となります。
　3.自宅住所変更
新自宅住所	〒	
電話番号		
旧自宅住所		

　4.勤務先変更
新勤務先住所	〒	
新勤務先名称		
所属部・科名		
電話番号		F A X		
E-mail		
旧勤務先名称		

＊郵便物送付先が会員名簿の連絡先住所に記載されます。
＊学会誌封筒宛名ラベル右下の番号が会員番号です
＊FAXまたは郵送でお送りください

　日本蘇生学会事務局
山口大学医学部附属病院麻酔科蘇生科内
〒755-8505　山口県宇部市南小串1-1-1
　TEL: 0836-85-3717  FAX: 0836-22-2292　　　　　　
E-mail: sosei@yamaguchi-u.ac.jp

日本蘇生学会事務局