日本蘇生学会
The Japanese Society of Reanimatology

入会申込票
※郵便物送付先（１、２のどちらかに○をおつけください。）		フリガナ		
		氏　名		
	※

1	勤務先	機関名		職      種

	1.	医師
2.	歯科医師
3.	医学研究者
4.	看護師
5.	救急救命士
6.	その他
(　　　　　)　	
			部局名
				
		勤務先
住所	〒

TEL: 	FAX:	
		E-mail		
	※

2	自宅住所	〒

TEL: 	FAX:	
● 年会費5,000円を下記にお振込み下さい。
	　（郵便局）　口座番号：00190-6-94697　　加入者名：日本蘇生学会事務局
　　　　※他の金融機関からお振込みいただく場合
			ゆうちょ銀行（9900）　 店名：〇一九店(ｾﾞﾛｲﾁｷｭｳ店)　　店番：019　
	　　　       預金種目：当座　　口座番号：0094697　受取人名：日本蘇生学会事務局　　　　　　　　　　　
● 右の貼付欄に振込控え（コピー）を貼付してください。
● 入会申込票”と“入金”が事務局内で確認された時点で
入会手続きの完了となります。

振込控え（コピー）　貼付欄

● 所属、住所に変更があった時は事務局までご連絡ください。
● 上記の個人情報は本学会運営以外の目的では使用しません。

（事務局用）
NO.　　　　　　　　　　　　
受付年月日 　　　　　　　　
振込年月日 　　　　　　　　

日本蘇生学会事務局
　山口大学医学部附属病院麻酔科蘇生科内
〒755-8505　山口県宇部市南小串1-1-1
　TEL: 0836-85-3717  FAX: 0836-22-2292
E-mail: sosei@yamaguchi-u.ac.jp